פרסומת
סגור פרסומת ו
דלג לאתר
דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
טופס בקשה התאמות לפי תקנות שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות
המסמכים שעל ההורה/אפוטרופוס לצרף לטופס הבקשה: מוגבלות בשמיעה: בדיקת שמיעה והמלצה של המרכז הטיפולי מחוזי לתלמידים כבדי שמיעה וחרשים. מוגבלות בראייה: בדיקת ראיה והמלצה של מומחי תחום ראייה מהמתי"א המתמחה במחוז. לקויות למידה: אבחון פסיכו-דידקטי המעיד על לקות הלמידה וצרכי התלמיד. שאר המוגבלויות: אישור רפואי מפורט מרופא מומחה.
שם התלמיד
(חובה)
שדה חובה
תאריך לידה
(חובה)
שדה חובה
מספר תעודת זהות
(חובה)
שדה חובה
מוסד החינוך בו לומד התלמיד
(חובה)
שדה חובה
הבעלות על המוסד החינוכי
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי ההורה 1
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה הורה 1
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד הורה 1
(חובה)
שדה חובה
מספר תעודת זהות של ההורה 1
(חובה)
שדה חובה
אימייל הורה 1
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי ההורה 2
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה ההורה 2
(חובה)
שדה חובה
טלפון נייד הורה 2
(חובה)
שדה חובה
מספר תעודת זהות של ההורה 2
(חובה)
שדה חובה
אימייל הורה 2
(חובה)
שדה חובה
כתובת מלאה
(חובה)
שדה חובה
אני מבקש הנגשה פרטנית עבור התלמיד/ה או הורה בשל מוגבלות זמנית או קבועה בתחומים האלה הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך יש לפרט את אופי המוגבלות בכל תחום, והשלכותיהן על התפקוד במוסד החינוך
(חובה)
שדה חובה
אני מצרף בזה מסמכים רפואיים ואחרים המעידים על אופי המוגבלות של מי שמתבקשת בשבילו ההנגשה, הנוגעות לתפקודו במוסד החינוך
(חובה)
שדה חובה
המבקש רשאי לציין בתמצית את סוג ההתאמות המבוקשות:
(חובה)
שדה חובה
יש לפרט אם התלמיד/ ההורה המבקש את ההנגשה מקבל התאמה בפועל או סיוע כספי לשם ביצוע התאמה מגורם אחר - יש לפרט את מהות הסיוע והיקפו, ולציין מיהו הגורם המסייע : )הביטוח הלאומי, משרד הבריאות, משרד הרווחה, משרד הכלכלה, משרד החינוך – דרך מערך החינוך המיוחד, תמיכה מסל שילוב או בדרך אחרת, הרשות המקומית, עמותה פרטית או כל גוף אחר
(חובה)
שדה חובה
יש לצרף מסמכים המעידים על מהות הסיוע והיקפו:
(חובה)
שדה חובה
הערות נוספות, לשיקול דעתו של הגורם המבקש:
(חובה)
שדה חובה
המסמכים שעל ההורה/אפוטרופוס לצרף לטופס הבקשה
מוגבלות בשמיעה: בדיקת שמיעה והמלצה של המרכז הטיפולי מחוזי לתלמידים כבדי שמיעה וחרשים
. מוגבלות בראייה: בדיקת ראיה והמלצה של מומחי תחום ראייה מהמתי"א המתמחה במחוז.
לקויות למידה: אבחון פסיכו-דידקטי המעיד על לקות הלמידה וצרכי התלמיד.
שאר המוגבלויות: אישור רפואי מפורט מרופא מומחה.
תאריך הבקשה
(חובה)
שדה חובה
חתימת המבקש
(חובה)
שדה חובה
Browser not supported
נקה חתימה
אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום
חתימה
נושא
שלח/י